Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte
Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

Material editado para l@s alumn@s de la U.M.S.A.

 

Suicidio asistido

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gif34 Nota de descargo: Por respeto intelectual los trabajos presentados por los alumnos se reproducen antes de las correcciones

Alumna: Alejandra Adriana Cavalieri

Planteo de la cuestión

Hipótesis

Definiciones y Normas legales en torno de la cuestión

El “testamento de vida”

Antecedentes judiciales

Propuesta

 

Planteo de la cuestión

¿Es posible una legislación nacional que contemple a la eutanasia, desde el punto de vista bioético y jurídico?.

La medicina cuenta hoy con medios para moderar la máximo los sufrimientos físicos que padecen los enfermos terminales a través de cuidados paliativos que no alteran el  desenlace de la muerte, sino que solo tratan de que el paciente disminuya al máximo los sufrimientos que padecen al fin de su existencia.

En estos casos la medicina actúa como reguladora del morir llevando, en muchos casos al enfermo a una situación de deterioro físico, aislado de sus seres queridos, en el que quizás el paciente no hubiera deseado como desenlace de su vida.

Otras veces llevando a los familiares a una situación económica de endeudamiento, para paliar los costosos tratamientos sin sentido ya que no otorgaran al enfermo a una mejoría.

También utilizando recursos en hospitales públicos que podrían ser utilizados para otras investigaciones o en enfermos con posibilidades de vida.

Esto se suma a que la formación médica, el juramento que estos realizan, los principios morales y las legislaciones vigentes hacen que los médicos se abstengan de realizar todo tipo de actos que pongan en peligro o interrumpan la vida del paciente por miedo a ser sometidos a pleitos de “mala praxis”.

La Declaración de Derechos Humanos consagró en 1948 y numerosos Tratados y Pactos internacionales posteriores a ella reconocen al hombre el derecho a decidir sobre su vida, su salud y su propia muerte en forma personal.

Sin embargo lo antes descrito con relación a los médicos, el Código Penal y la Ley 17132 resultan incompatibles no solo con aquellas normas internacionales sino con la propia Constitución Nacional que defiende la libertad, la privacidad y la dignidad humana de la persona.

En lo expuesto anteriormente, el derecho, valida esas actividades con el objeto de preservar la vida  e impone sanciones a quienes las omitan y obliga a los enfermos que no estén de acuerdo a pedir una autorización que los habilite  a no someterse a determinadas prácticas.

Esto obliga a que un tercero –un juez- acceda o no a acatar la voluntad del paciente privándolo del derecho a decidir sobre su forma de morir.

Hipótesis

“La legislación debe respaldar la decisión de los enfermos que hayan previsto su suicidio asistido para casos terminales e irreversible. La efectiva asistencia -en los casos de paciente con competencia bioética reducida- será el médico el que deba resolver la conducta a seguir frente a un enfermo grave, cansado, abatido”

Definiciones y Normas legales en torno de la cuestión

Se reserva este nombre única y exclusivamente para la acción médica con la cual

se pone fin en forma directa a la vida de un enfermo próximo a la muerte y que así

lo solicita, para dar término a los sufrimientos de su agonía ya sea que se efectúen

-por comisión  -denominada también eutanasia activa- o -por omisión     -o eutanasia pasiva deliberada de la prestación de tratamientos médicos ordinarios o proporcionados que podían prolongar  la vida del paciente y con cuya carencia se anticipa la muerte. Estas alternativas en las que los elementos volitivos –querer morir (el enfermo desahuciado o el paciente accidentado e irrecuperable) y la finalidad requerida y perseguida (hacer morir) son idénticas.

El debate sobre la eutanasia no es reciente, pero en 1995 se abrió la polémica a nivel mundial cuando el Parlamento del territorio del Norte de Australia legalizó  dicha práctica médica el 15 de mayo de 1995. Esta “Ley de  Derecho de los enfermos terminales” fue bien acogida por asociaciones de pacientes y rechazada por agrupaciones religiosas y conservadoras y , autorizaba a la eutanasia a enfermos diagnosticados como  terminales por un mínimo de dos médicos, uno de los cuales debía ser psicólogo. La ley fue derogada en 1997.

Esta excepción de Australia, que también autorizó a los adultos gravemente enfermos a quitase la vida con auxilio médico mediante el uso de computadoras se concretó en otras propuestas de despenalización parcial de la eutanasia activa, cuya consagración legislativa se anunciara en Austria, recientemente en Holanda (donde de despenalizó la eutanasia) y también se analizarían  normas similares en Bélgica.

El suicidio médicamente asistido donde el propio paciente estando en condiciones físicas de hacerlo y actuando bajo su propia responsabilidad recurre a medios letales para suprimir su vida (por ejemplo mediante inyección letal) que le es proporcionada por el médico y el homicidio piadoso –matar a otro para liberarlo de     un sufrimiento insoportable (figura contemplada como homicidio efectuado por móviles de piedad mediante súplicas de la víctima en el código Penal de la República Oriental del Uruguay).

Estas calificaciones de suicidio –asistido- y del homicidio piadoso sin perjuicio de lo que podría decirse éticamente, dependerá de la legislación del país de que se trate.

Así  el 6 de marzo de 1996 el tribunal de apelaciones del Noveno circuito de San francisco, California rechazó una ley del estado de Washington que prohibía el suicidio asistido llevado a cabo por médicos, convirtiéndose así en el primer tribunal del país que le otorga a adultos mortalmente enfermos y mentalmente competentes, el derecho constitucional a pedir “ayuda médica” para suicidarse. Esta decisión no solo afecta a California y Washington, sino también a otros siete

Estados sobre los cuales dicho tribunal tiene jurisdicción.

En cambio en el voto en disidencia del Dr. Hernández Galindo en el art- 326 del código Penal colombiano expone que el consentimiento del paciente que accede a ser víctima del homicidio piadoso, además de recaer sobre un objeto ilícito, carece de libertad, entendida como autónoma decisión del ser humano exenta de coacciones o apremios, pues un individuo afectado por horribles padecimientos no es en realidad dueño consciente de su voluntad. Por ello, alas manifestaciones externas de ella provocadas precisamente por su grave circunstancia, no puede dárseles el alcance de un deseo o propósito libre y deliberado de perder la vida o de autorizar que otro le cause la muerte, pues lo mas probable es que la persona no desee  la muerte misma sino el cese de su padecimiento.

El “testamento de vida”

Se ha tratado de legalizar este suicidio  a través de los “LIVING WILLS” o TESTAMENTOS EN VIDA, documentos en los cuales el paciente pide que, en caso de quedar incompetente, se le retiren medios extraordinarios de conservación de la vida.

Los que tienen postura en contrario aducen que el problema se encuentra en que el término extraordinario  queda sin definir y estas y otras ambigüedades se prestan para el abuso por parte del personal médico que esté a favor de la eutanasia.

Diferenciamos  la eutanasia de la distanasia (caracterizada también como encarnizamiento terapéutico) que supone la prolongación innecesaria de la agonía por la persistencia en la utilización de medios o tratamientos desproporcionados e injustificados en  la situación del paciente.

Es la otra cara de la moneda en la omisión debida y tal comportamiento es jurídicamente reprochable si no es especialmente deseado por el propio enfermo o los familiares del paciente.

Se traduce en un proceder irracional e inmoral concretado en retardar inútilmente la  muerte en casos desesperados, recurriendo a tratamientos absolutamente fútiles carentes de justificación médica y ética en pacientes que están más allá de toda curación, cuando su irrecuperabilidad se encuentra bien definida, prolongado así la agonía de pacientes murientes –internados en unidades de  terapia intensiva, en soledad, alejados de sus seres queridos, sin poder hablar intubados, adormecidos, tan solo para morir en esta forma cruel poco tiempo después, transformado el morir en una etapa desprovista de serenidad y confortación que la dignidad humana reclama.

Pesa sobre los profesionales de la salud la calificación de los recursos a utilizar. Los médicos deberán preguntarse hasta que punto es racional y responde al respeto de la dignidad humana.

Seguir prolongando la agonía y asumir que cuando no existe la posibilidad de curar es mas importante la calidad de vida que se posibilita al paciente.

Aquí debemos hacer mención a otro elemento a tener en cuenta la expresión “calidad de vida”. Se trata de un concepto ambiguo, por un lado puede querer indicar las condiciones físicas, psíquicas y de bienestar materialmente en las que se desarrolla la vida del paciente. En este sentido mejorar la calidad de vida se traduce en un mayor esfuerzo por brindar una situación esmerada a quien padece una enfermedad, a fin de que pueda sobrellevarla del mejor modo posible. En este sentido, no hay dudas que favorecer la calidad de vida del paciente no es solo conforme a la dignidad humana, sino incluso exigido por ella.

Si la dignidad humana es lo importante, pues es indigno mantener al enfermo incurable en una situación de padecimientos, prima aquí el principio de autonomía del paciente, en el respeto a su autodeterminación. Esto supone el derecho a decidir cuando abandonar la lucha por la vida cuando esta implica sufrimientos que el no puede afrontar y que la medicina no puede suprimir o aliviar.

El médico siguiendo el principio bioético de beneficencia debe intentar salvar la vida de su paciente, curarlo y aliviarlo, sin embargo si tales desvelos terapéuticos son inútiles y en lugar de prolongar la vida se prolonga la agonía, persistir en tales conductas contraviene otro principio es el de “no maleficencia”.

Los cuestionamientos jurídicos más inquietantes se presentan cuando la persona, adecuadamente informada de la trascendencia y pronóstico de su mal, después de haber comprendido cabalmente su significado, riesgos, secuelas y limitaciones resultantes de la terapia o tratamiento sugerido, analiza sus perspectivas y calidad de vida futura y resuelve no aceptar la asistencia profesional.

Las declaraciones de los derechos del paciente expresan que éste debe ser atendido con consideración y respeto, y que tiene derecho a morir con dignidad. (Declaración de la Asociación Americana de hospitales, Declaración de Lisboa y Declaración de los médicos de Europa).

El  principio de libertad en la determinación final es entonces la que justifica la imposición de informar antes de someter la cuestión a la resolución del hombre.

Es importante entender que la debida protección a la dignidad , autodeterminación y preferencias del paciente –a fin de evitarle un frenético asalto tecnológico al final de su vida- así como también de quienes de tratarse de un paciente incompetente deban decidir a su respecto, y por su puesto de los médicos a fin de alejar el fantasma de la mala praxis y afines- puede lograrse mediante la adecuada instrumentación de un auténtico consentimiento informado, definiéndolo como un recaudo previo a cualquier tratamiento o intervención biomédica comprensivo de dos exigencias básicas:

-debida información

-libre adhesión

Estos elementos se desdoblan conformando cuatro:

-revelación de la información

-comprensión de la información

-consentimiento voluntario

-competencia (capacidad para consentir)

No debe ser considerado como un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico sino que el hecho de que se firme un papel de consentimiento informado no resuelve el problema ético alguno simplemente que de dio por enterado de algo.

Antecedentes judiciales

Pero retomando el tema de la no aceptación  por parte del paciente de asistencia profesional, detallaré a continuación el fallo del Juzgado Penal y Correccional Nª 3 de Mar  del Plata  de septiembre de 1995 , en el cual la Dirección del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) eleva al Juzgado la historia clínica del Sr. Angel Fausto Parodi se niega a someterse a una intervención quirúrgica (amputación de un miembro inferior izquierdo) acción terapéutica considerada necesaria a fin de salvar la vida del paciente.

El Juzgado resuelve solicitar un informe ampliatorio a la Dirección del Hospital, asimismo requiriendo que dicha Dirección solicite dictamen fundado del Comité de Bioética de los Hospitales HIGA  y Materno Infantil.

Del informe ampliatorio surge que el paciente ingresó al hospital por presentar gangrena en pie derecho con antecedentes de diabetes, donde luego de practicársele diversos estudios se lleva a cabo una intervención quirúrgica ante diagnóstico preparatorio de isquemia pierna derecha, procediéndose a la amputación suprapatelar de la misma respecto de la cual el paciente prestara su consentimiento luego de reiteradas negativas anteriores.

A posteriori se diagnostica necrosis en primer y cuarto dedo del pie izquierdo con celulitis y edema de todo el pie, luego se diagnostica isquemia vascular de miembro inferior izquierdo, se indica amputación con nivel infrapatelar.

Programada la intervención quirúrgica con miras a la amputación, se consigan en el acta suscripta por diversos profesionales del equipo de salud la negativa del interesado respecto de la intervención quirúrgica mencionada, puntualizándose allí literalmente: “El paciente se niega al tratamiento, dejando constancia en la historia clínica. Creemos conveniente dada la lucidez del enfermo, que la Dirección quede notificada  del hecho ante una posible situación legal. Se dio parte al Servicio Social . El paciente está bajo responsabilidad de cirugía vascular  y clínica médica”, negativa en la que persistiera el nombrado y que es ratificada por los Doctores Climenti y Hunger y por la profesional de enfermería, con el informe del Servicio de Salud Mental del HIGA se establece que el paciente, con antecedentes de  alcoholismo crónico y diabetes tipo II, se halla afectado por una gangrena en miembro inferior izquierdo, la cual, de no ser operado, pone en peligro su vida, habiendo sido informado adecuadamente respecto de tales circunstancias, información comprendida por el propio paciente, quien no obstante persistió en su negativa a prestar consentimiento con la intervención quirúrgica programada.

El dictamen del Comité de Bioética del Hospital, se basan en la historia  clínica y testimonios del equipo de salud (médicos, enfermeras y encargados de su atención), y de luego de haber evaluado sus condiciones clínicas actuales (febril bajo efecto de medicación pisquiátrica) entienden que a la fecha del dictamen Biòético al paciente no se lo puede considerar “competente” ,  no obstante lo cual se sugiere “ se tome como evidencia de su capacidad de autodeterminación para rehusar al tratamiento indicado, el estado previo de lucidez de los días anteriores según consta en las notas de la historia clínica.

Aconsejamos por lo tanto, en base al principio de autonomía respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta, indicada  por su estado clínico”.

Constituido el Juzgado en la institución de salud, la profesional de enfermería a cargo del sector ratificó la persistencia  por parte del paciente Parodi en su negativa a la amputación de la segunda pierna, refiriendo también un desmejoramiento general en su estado de salud, que incluye ahora una negativa a ingerir alimentos.

Entrevistado el paciente, este no logró verbalizar respuestas a las preguntas que le fueran formuladas , aun cuando fueron inequívocos sus gestos y señales en lo que atañe a su negativa  referida a la intervención quirúrgica, habiendo sido a su vez afirmativa  esa misma respuesta textual en cuanto a su deseo de morir.

Del informe del perito surge   que con relación a la revisión del paciente Parodi :se hallaba en mal estado general, hipertérmico, negativista, con frases dolorosas y con dificultad para expresarse verbalmente.... no obstante respondió a las preguntas formuladas por el juez entendiendo y comprendiendo el Si del NO persistió en su negativa a la operación...”

Se requiere también opinión a la Dirección de Servicio especial de Investigaciones Técnicas de la policía . Preguntado acerca de una eventual evolución en la saludo del paciente en el supuesto de una nueva amputación, aclara que esta última sería el único tratamiento posible para aliviar o solucionar en parte su problema vascular debido a la diabetes aunque “la misma no cambiaría sustancialmente su enfermedad de base o sea su diabetes y su patología alcohólica, por ser la diabetes una enfermedad sistemática que afecta inexorablemente a otros órganos... tales como el cerebro, riñones, sentido de la vista...” agrega que la amputación no asegura que el paciente pueda sufrir no obstante descompensaciones en el futuro, acotando  a su vez que el alcoholismo colabora con agravar el cuadro diabético. Señala también que otra cuestión a tener en cuenta a saber si esta intervención quirúrgica sería resistida por el paciente, para opinar finalmente, que a su juicio debería respetarse “la vida humana” y las decisiones del ser humano, con referencia a la autodeterminación del paciente, su calidad de vida, y los peligros de un encarnizamiento terapéutico.

La  cuestión traída a decisión es de  naturaleza Bioética, en un ámbito en el que esta disciplina se vincula con el bioderecho. Ha constituido un aporte importante de la bioética, el reconocimiento del paciente  como agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe ser respetada. A partir de ese reconocimiento de autonomía, como uno de los tres principios rectores de la Bioética, se fundamenta la que hoy día se conoce en doctrina como regla del consentimiento informado, recepcionado no solo en la ley 17.132 que regula el ejercicio de la medicina en orden nacional, donde se preceptúa que deberá respetarse la voluntad del paciente en las operaciones mutilantes en las que se solicita la conformidad escrita del enfermo, como en la ley de transplante de órganos.

 

Se ha señalado con razón que la cuestión que pone a prueba toda la doctrina  del consentimiento informado es la negativa a un tratamiento o intervención médica, máxime cuando tal negativa pueda colocar en situaciones de riesgo la propia vida del paciente, habiéndose destacado que este dilema constituye la prueba de fuego de la libertad y la autodeterminación de la persona, que constituye loa base de la doctrina del consentimiento informado, consentimiento que deberá ser pues la expresión del respeto a la autonomía, o en otras palabras el respeto a las personas .

En el caso bajo análisis, entraría en conflicto el valor “vida”, que los profesionales de la salud querían privilegiar y proteger y la dignidad del paciente como persona, quien reiteradamente ha manifestado su negativa a una nueva intervención quirúrgica mutilante, situación que en el lenguaje bioético implicaría un conflicto de valores, no susceptible de ninguna solución perfecta, y donde optar por uno de los valores en conflicto implica de hecho, y necesariamente relegar al otro. Es una terminología estrictamente jurídica que ha abordado el mismo tema desde la perspectiva del método de las compensaciones, ante situaciones que implican colisión entre dos derechos fundamentales y donde el jurista o el juez deben optar por uno de ellos en detrimento del otro.

Corresponde el derecho al enfermo a “morir con dignidad”, sin perjuicio de respetar la voluntad del paciente, en cuanto a su negativa frente a una nueva intervención quirúrgica corresponde a las autoridades de Hospital y en especial al equipo de salud, brindar la atención debida al enfermo, quien deberá adecuadamente medicado a fin de evitar padecimientos, cuidados que comprende el mantener al paciente abrigado y alimentado –respetando con respeto a esto último su voluntad- a fin de no incurrir en abandono de persona.

 En otros términos brindar todos los cuidados que merece el enfermo como persona.

El fallo decide a favor del respeto de la decisión autónoma del paciente Angel F.Parodi en los que se refiere a su negativa a una intervención quirúrgica de amputación del miembro inferior izquierdo, todo ello sin perjuicio de la continuación de las demás  medidas terapéuticas adecuadas a su estado de salud del paciente   y que resguarden el respeto debido a su condición de persona.

El fallo se sustenta en el principio constitucional del art. 19 referido a las acciones privadas.

Dice Bidart Campos  en comentario al fallo que las constituciones que definen a la salud como un derecho y un deber deben ser bien interpretadas.

El deber de cuidar y atender a la salud propia no deviene de un deber jurídico cuando estamos frente a una conducta autorreferente. El deber deviene jurídico y exigible solo cuando el que no atiende a su salud compromete a otros o daña o pone en peligro a  terceros.

Se induce de la sentencia que lo que se afirma se erige en un principio básico de la bioética, que ha de contar con rango constitucional , como entre nosotros.

Convergen en este caso el derecho a la privacidad, derecho a la dignidad, derecho a la integridad corporal, psíquica y moral. Todo esto como mínimo, para rescatar la noción de que todo proyecto personal de vida que se traduce en conductas autorreferentes también es un derecho personalísimo, indispensable para terceros, que da razón sobrada  de la no jurisdicidad del deber (solamente ético) de cuidar la propia salud cuando la conducta  por ser autorreferente no incide en los demás.

El caso sentenciado hace hincapié en que la bioética impone el principio del consentimiento informado como imprescindible para cualquier tratamiento.

Considero que en el tratamiento del caso planteado la autonomía del individuo válidamente puede reclamar para si la elección entre las alternativas que en el caso de esta enfermedad que sería a la larga terminal seguida de dolores y sufrimientos se ofrecen al paciente.

La no aplicación o suspensión de técnicas de mantenimiento o prolongación de  la vida, siempre que medie un consentimiento informado, descubre la intención del paciente de morir de muerte natural, impidiendo que la prolongación de la vida le entrañen sufrimientos, molestias y cargas injustificadas.     

 Me parece apropiada la resolución del juez en acatar la voluntad del paciente ya que si se hubiere hecho caso omiso se estarían plasmando sobre un cuerpo extraño pretensiones de dominio y de intervención que anulan la voluntad y los derechos de su esfera privada e íntima de la persona a la que pertenece.

Propuesta

En la posible legislación sobre la eutanasia deberían contemplarse:

1- el derecho a solicitar la eutanasia en forma personal, con entes capaces jurídicamente, expresando su voluntad, ejerciendo la autonomía individual que pueden ser expresados en testamentos en vida que pueden ser revocados en cualquier momento.         

2- el enfermo debe conocer su enfermedad, los tratamientos que existen para la misma  y que el paciente informe en los testamentos hasta donde permite el  uso de la medicina

3-Que la enfermedad conduzca inevitablemente a la muerte  sin que exista otra solución.

4- Que la enfermedad le produzca sufrimientos insoportables e intolerables.

5- Que existan dictámenes de varios médicos especialistas en la materia.

6- Que la voluntad del enfermo se mantenga inalterada en cuanto a su opción por la muerte.

De todo esto surge que habrá que tener en cuenta la capacidad legal y la autonomía de los menores de edad  en la que se tendrá en cuenta la opinión de los padres o  tutores. En este entorno utilizo el término capacidad me estoy refiriendo a la óptica del derecho, o sea que esta es la aptitud para ser titular de derechos y obligaciones, aptitud que puede tener forma absoluta o relativa.

Con referencia a la autonomía esta es utilizada  como principio bioético traducido jurídicamente en la autodeterminación, como ejercicio de la libertad.

Esta autonomía está en función de la competencia que tenga el paciente en el momento de tomar la decisión, o sea que esta competencia es entendida como la aptitud para tomar decisiones.

Puede existir la posibilidad de que el paciente tenga capacidad legal y una competencia reducida por el dolor o el estado de inconciencia, en este caso  habría que declararlo  incompetente o es el médico el que puede decidir, creo que no hay que declararlo incompetente ya que a través de la relación médico-paciente donde éste aprende a conocer al enfermo como así también su voluntad, el donde apuntaría su decisión, será el médico el que deba resolver la conducta a seguir frente a un enfermo grave, cansado, abatido.

Al aplicar la autonomía del paciente se llevaría implícito el principio de beneficencia.

Por último entre la capacidad y la autonomía debería primar esta última especialmente si se trata de personas mayores.

Finalmente, creo que  para el tema de la eutanasia se necesita un gran debate social, bioético y jurídico para que se la reconozca como un derecho al que cada uno puede ejercer o no.