Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte
Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

Material editado para l@s alumn@s de la U.M.S.A.

 

Bioética sistemática (2)

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Alberto J. Mainetti

CAPITULO II

II. 1. Teorías Éticas

El paradigma disciplinario de la bioética -o modelo de los principios, propuesto originariamente en el libro ya clásico de Beauchamp-Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)- es un sistema de argumentación moral con cuatro niveles de justificación (teorías, principios, reglas y casos o juicios particulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clínica (1).

Las teorías éticas o filosofías de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana. Se observa que los términos morales aquí empleados califican tres orientaciones fundamentales de la ética, según se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana (2). Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes (por caso, compasión o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto. las teorías deontológicas sostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su corrección o incorrección, independientemente de los fines y consecuencias. Las teorías consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la acción (salud, bienestar) medida en términos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teoría moral debe contemplar estos tres aspectos de la acción humana, más allá del predominio entre ellos que motiva el debate. La dicotomía teleología-deontología, introducida por C. D. Broad en 1930, sirve para encasillar la mayor parte de las controversias ético-biomédicas (3).

Utilitarismo. Constituye la versión más importante de las teorías teleológicas (del griego télos = fin) o consecuencialistas, centrados en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D. Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S. Mill (1806-1878). En su formulación clásica el principio de utilidad, como le llama Bentham, establece que una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Bentham identifica el "bien" en cuestión con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por su cualidad sensual o de orden superior, y extiende la aritmética o cálculo del bienestar desde el individuo a la sociedad (utilitarismo social: "El mayor bien para el mayor número").

A pesar de sus obvios méritos el utilitarismo clásico ha suscitado varios críticas u objeciones, entre éstas dos principales (4). Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el método de maximizar el bien de la mayoría sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de justicia. Ejemplo de ello en el debate bioético contemporáneo lo constituye el trasplante de órganos, pues las consideraciones utilitaristas tienden a "sacrificar" al donante en beneficio de la sociedad o el bien común. Este argumento es muy antiguo, se hizo doctrina en la sentencia "el fin no justifica los medios", y su ilustración como dilema trágico se encuentra en la historia de Agamenón y de Ifigenia, en el principio de Caifás y en la pregunta de lván en Los Hermanos Karamazov: si estaría justificada la felicidad de todo el mundo, al precio del sacrificio de un inocente (5). Por otra parte, segunda objeción antiutilitarista, el hedonismo se revela insuficiente para dar plena cuenta del bien, aquello a que los hombres tienden, pues entre éstos muchos desestiman el placer para perseguir otras cosas tenidas por buenas o valiosas.

Los utilitaristas contemporáneos responden a ambas críticas modificando la teoría clásica sin abandonar su idea central, que las consecuencias son lo único a tener en cuenta moralmente. Nueva formulación es el llamado utilitarismo de la regla, por contraste con la versión original, ahora bautizada utilitarismo del acto. El punto crítico de este último, o utilitarismo clásico, es la evaluación de cada una de las acciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares. Si en ocasiones, por ejemplo, mentir puede tener buenos consecuencias, en general ocurre lo contrario, son malas las derivaciones de la mentira. La mentira tiene patas cortas. . . Por eso, en vez de evaluar cada acción individual siguiendo el principio de utilidad, deben establecerse reglas conforme a ese principio, para maximizar las buenas consecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referencia a las reglas. Así, una acción puede ser incorrecta, aún cuando produce más beneficio que daño, si viola una regla que en general y a la larga asegura los mejores resultados.

Otra reformulacíón del utilitarismo original es el utilitarismo pluralista y preferencialista, que admite la existencia de otros bienes además del placer, los cuales deben ser optimizados, entre ellos la autonomía y la satisfacción de las preferencias e intereses personales. De tal manera se rechaza el hedonismo, la vieja y simple idea de que las cosas son buenas o malas según como nos hagan sentir, lo cual es más bien al revés, el placer o la felicidad, son la respuesta a la posesión de las cosas que reconocemos en sí mismas como buenas: las cosas no son buenas porque nos placen sino que nos placen porque son buenas (6).

Deontologismo. Si para las teorías consecuencialistas se debe hacer lo que es bueno, para las deontológicas (del gr. deón = deber) es bueno hacer lo que se debe. Una teoría es deontológica si y sólo si algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas). Habrían pues características intrínsecas o formales que hacen a una acción correcta, independientemente de, o lógicamente anterior a, cualquier especificación del bien. Si la mentira es incorrecta, no podemos justificar su empleo con los pacientes. Por tal razón las teorías deontológicas toman a menudo la forma de una apelación a los derechos en los obligaciones morales. La noción de derechos personales no es utilitarista, sino al revés: es una noción que pone límite sobre cómo un individuo debe ser tratado, independientemente de los buenos propósitos que puedan lograrse. La moralidad se basa en el cumplimiento de una ley, mandato o prohibición de naturaleza divina, natural, humana o social (7).

La ética de Kant (1724-1804) representa una posición deontológica rigorista, en la cual las consideraciones teleológicas o consecuencialistas resultan irrelevantes. Las obligaciones o deberes morales no son "imperativos hipotéticos", del tipo "si quiero tal cosa debo hacer tal otra" -por tanto, mandatos fundados y condicionados por nuestros deseos, que se justifican simplemente por la relación entre medios y fines-, sino "imperativos categóricos", de la forma "debo hacer esto y punto", fundados en la razón y derivados de un principio que todo persona racional debe aceptar; es el "imperativo categórico", cuya primera formulación reza así: "Obra de modo que puedas querer la máxima de tu acción como ley universal"

Para explicar el imperativo categórico pone Kant su célebre ejemplo de la promesa respecto a la devolución de un préstamo. Romper una promesa (formularla sin poder cumplirla a fin de persuadir al prestamista) no es una acción moralmente legítima porque la máxima en ella implícita (toda vez que necesites un préstamo promete devolverlo, aún cuando sepas que no puedes hacerlo), es decir, la regla de que uno debe romper su promesa si ello resulta conveniente, no pasa la prueba del imperativo categórico y se autoexcluye. Sería inconsistente que uno quisiera tal cosa como ley universal de la naturaleza, porque la misma existencia de la institución de la promesa presupone que los personas guarden normalmente sus promesas aún cuando ello resulte inconveniente.

La segunda formulación del imperativo categórico (quede a un lado la cuestión de si se trata de dos versiones de una misma idea o de dos ideas de verdad diferentes) dice así: "Obra de modo que trates a la humanidad, en tu propia persona o en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca sólo como un medio". Está aquí, por un lado, la idea del valor "fuera de precio" del ser humano, fin en sí mismo y relativamente al cual las cosas tienen valor, como medios para alcanzar los fines de aquel. Está también, más hondamente, la idea de la "dignidad humana", el valor intrínseco del ser humano en virtud de su naturaleza racional, como agente autónomo, vale decir inteligente y libre, capaz de tomar sus propias decisiones fijando sus propios objetivos y guiando su conducta por la razón. Como la ley moral es la ley de la razón, los seres racionales son la encarnación de la ley moral misma -el querer por deber o buena voluntad, lo único moralmente valioso en el mundo- y por tanto merecedores de respeto a su racionalidad, de trato como fines y no como medios, esto es, como personas (8).

La moralidad, pues, consiste para Kant en seguir reglas absolutas, reglas que no admiten excepción alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso o altruista. Kant mismo ilustra esto con su célebre "caso del asesino inquiridor", donde toma un partido en el que muy pocos podrán acompañarle (9).

La convicción rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulaciones del imperativo categórico. No podríamos querer que mentir fuera ley universal porque resultaría contradictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creería las mentiras, pues la existencia de éstas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Además, si la persona A miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A está usando a B meramente como un medio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y así actúa inmoralmente.

Se ha replicado al poco satisfactorio argumento de Kant contra la mendacidad benevolente, que su regla de universalización de las máximas no está bien aplicada en este caso, pues adolece de una correcta descripción empírica de la acción, y la máxima de esta última no ha sido bien construida. De acuerdo a cómo se describa la acción, puede ésta caer bajo una u otra regla, por ejemplo: "Es permitido mentir cuando hacerlo salvaría la vida de alguien". Tal regla es universalizable y no se autoinvalida porque no existe la reciprocidad del respeto con el asesino inquiridor que me usa como medio para un fin juzgado malo universalmente. "Se puede mentir a quien me viola como persona": esta regla no invalida la confianza normal entre los hombres, sólo excluye a quienes no tienen derecho a la veracidad ni de hecho lo esperan de nosotros, como es el caso de los asesinos, que actúan de mala fe y por otra parte saben que no cuentan con nuestro apoyo.

La dificultad con la posición de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas morales como absolutas, está en el hecho de que una acción puede responder a más de una regla y en ocasiones a dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesario la opción (10). Sin renunciar al gran criterio kantiano de universalización de las máximas, no es necesario tener éstas por absolutas como requisito de consistencia. Lo único que requiere la idea central de Kant es que cuando violemos una regla lo hagamos por razones que queramos aceptables por cualquiera que estuviera en nuestro lugar. Para el caso del asesino inquiridor, está claro que con dicha argumentación podemos violar la regla de veracidad o no mendacidad (11).

Como ocurre en el utilitarismo, también en el deontologismo se distinguen las formas del acto y la regla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la regla suele ser una "pelea familiar", puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo los mismos principios y reglas).

II.2. Principios Normativos

Tres principios normativos (o cuatro si se desdobla el primero de ellos) constituyen el eje del modelo ya clásico de la bioétíca, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia (y no- maleficencia), autonomía y justicia. Aparte la cuestión de cómo se derivan, de su prioridad y de su aplicación, se advierte el fuerte carácter utilitarista del primero y deontológico del segundo, en tanto que el tercero representa un equilibrio en la ponderación de ambas teorías éticas.

Beneficencia (del lat. bonum facere, lit. "hacer el bien") y No-Maleficencia (del lat. non malum facere, lit. "no hacer daño"). El sentido etimológico de beneficencia y no-maleficencia refleja mejor el concepto de sendos términos morales que los usos corrientes en nuestra lengua, beneficencia como caridad o filantropía y maleficencia como malevolencia o malicia, intención dañina. Quizá sea más propio hablar en español de principios de beneficio y no maleficio. En cualquier caso, hacer el bien y no hacer el mal constituyen la fórmula originaria de la moralidad individual y social, Y ambos, no dañar y ayudar al otro se pueden derivar de la misma infirmitas de lo naturaleza humana (12).

Difieren los moralistas acerca de si no-malefícencia y beneficencia son dos deberes distintos o separados. Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena (13), una gradación de obligaciones no-maleficencia-beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial:

1. Se debe no infligir mal o daño (principio de no-maleficencia).

2. Se debe prevenir el mal o daño.

3. Se debe remover el mal.

4. Se debe hacer o promover el bien.

El deber pasivo o negativo (1) de no-maleficencia (abstenerse del mal) tiene precedencia sobre los deberes de beneficencia positiva o activa (2-4), al punto que para algunos estos últimos no serían deberes en sentido estricto sino ideales morales o actos supererogatorios, moralmente justificados pero no requeridos, en todo caso deberes de obligación imperfecta que no generan un derecho correlativo. Cabe admitir que no causar daño es más mandatorio u obligante que producir beneficio (no es lo mismo arrojar a otro al agua que arrojarse al agua por él). Sin embargo, debe delimitarse una obligación moral de asistir a otros con actos positivos de beneficencia, en circunstancias que no impliquen riesgos considerables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las acciones sociales o de bien común (salud pública, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos de la profesión y la institución médicas.

Para la ética médica, en consecuencia, es útil tratar juntos, como caras de la mismo moneda, los principios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradición hipocrática formulada en sendas cláusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere (14). Sin duda en el contexto deontológico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficencia y maleficencia (tipos de daño y beneficio, sujetos comprendidos en la obligación moral), las conductas responsables (el "debido cuidado" y la mala práctica o negligencia, impericia e imprudencia) y los juicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este último punto merece aquí una explanación.

Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar daño, es indispensable un principio de balance o ponderación. No hay mejor ejemplo de ello que la práctica médica actual, espada de doble filo, que siempre entraña daños efectivos o posibles, y exige entonces el análisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodología o procedimiento de decisión en biomedicina, que en general responde al concepto evaluativo de "calidad de vida", plantea cruciales cuestiones morales, y la mera consideración economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarse con otras consideraciones de principio o deontológicas. La violación de la regla de "no dañar", en particular cuando el daño equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han tomado la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones que origina la tecnología biomédica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distinción entre matar y dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinación de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios) (15).

Autonomía (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. "gobierno propio o autodeterminación") es la condición del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonomía de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite distinguir dos componentes del mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción). Según el énfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonomía, llamadas libertaria y racionalista.

La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradición angloamericana en materia política, económica, ética y legal.Lo que cuenta es la libre decisión, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es la autonomía moral del individuo como concepto propio de la modernidad (16). La segunda está representada paradigmáticamente por Kant y la tradición filosófica europea que justifica el paternalismo: es la autonomía moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales que puedan ser queridos universalmente válidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las acciones individuales no son autónomas sino heterónomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino a nuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hábitos, etc.).

Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonomía se conjugan en un concepto amplio de autonomía moral, que se aplica a la decisión de una persona cuando aquella deriva de los propios valores y creencias de ésta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no está sujeta a coerción externa o interna. El de autonomía es, sin duda, uno de los más complejos conceptos morales, que todavía se complica por el plano jurídico, la autonomía como autodeterminación legal, centrada en el poder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones.

No es necesario señalar la novedad e importancia para la medicina del principio de autonomía, con sus fundamentos sociopolíticos, legales y filosóficos; la apelación a la autonomía representa la vanguardia de la ética médica, si bien hoy su lugar en ésta tropieza con los propios límites (17). Nada que pueda identificarse a un deber de respeto a la autodeterminación de los pacientes aparece en el Juramento Hipocrático; hay que esperar hasta los modernos códigos deontológicos para que despunte la idea (18). La introducción del -sujeto moral en medicina mediante el principio de autonomía ha puesto en jaque al tradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del médico como paterfamilias y tirano benigno, quizás el "pecado histórico" de la ética médica. La conquista del paciente como agente responsable en la atención de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la fórmula del consentimiento informado, que conjuga los dos señalados componentes de la autonomía, puesto que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender la situación antes de poder decidir lo que se debe hacer al respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonomía es, sin embargo, el más difícil de manejar en la relación terapéutica, que requiere el ideal de un médico cualificado y un enfermo competente (19). Por otra parte, el principio de autonomía suele entrar en conflicto con los de beneficencia, no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemáticas desde el punto de vista moral (in extremis, las decisiones sobre "salvar o dejar morir", desde el rechazo del tratamiento al suicidio autónomo). (20).

Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o "físico" = corrección o adecuación, ajuste a un modelo) es el principio ético del orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos. Asi, desde Platón, justicia representa la virtud común, fundamento de la conducta individual y política. En el cuento de Borges La lotería en Babilonia se describe una comunidad que ha adoptado un "sistema" de azar para la distribución periódica de los roles individuales con las cargas y beneficios sociales correspondientes. lntuimos, tras la arbitrariedad de la lotería como modelo del orden social, que debe haber un principio válido de justicia, distinto e independiente de los de beneficencia y autonomía (2l).

Según la tradición jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en términos de merecimiento, "dar a cada uno lo suyo" (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuando recibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia, injusto). Otra distinción clásica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entre las personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justicia sanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignación de recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aquí el concepto de equidad como principio formal de la justicia: "los iguales deben ser tratados igualmente y los desiguales desigualmente" (22). Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribución de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A cada uno según su necesidad, 3) A cada uno según su esfuerzo, 4) A cada uno según su contribución social, 5) A cada uno según su mérito.

En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principales concepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertad contractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo (23). En el debate contemporáneo sobre la justicia compiten teorías igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienes primarios (los marxistas acentúan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad social y económica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidad pública y privada.

El surgimiento de la bioética en EE.UU. se ha dado junto a la teorización sobre la justicia y sus aplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignación de recursos en la atención médica. La recesión económica de los años 70 agudizó la conciencia del precio de la salud, una explosión de costos sanitarios sin resultados eficientes terminó con la pretendida ecuación "atención médica igual a salud". La economización de la medicina no ha hecho sino crecer desde entonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la política sanitaria (24). Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentación moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. En cualquier caso, la justificación del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista de la bioética, junto a la introducción del agente moral por el principio de autonomía, y la valoración de la vida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna-costos, responsabilidad y calidad en la atención de la salud- tienen así una respuesta, o al menos un planteamiento sistemático, desde el nuevo orden bioético (25). 

DOS MODELOS DE RELACION

MORAL MEDICO-PACIENTE

PARADIGMA DISCIPLINARIO

MODELOS

PATERNALISTA CONTRACTUALISTA
Teorías         utilitarista
                     deontológica

Principios   beneficencia
                     autonomía
                     justicia

Reglas veracidad
                confidencialidad
                consentimiento

Utilitarista


Beneficencia

 

Deberes prima facie
(privilegio terapéutico)

Deontológica


Autonomía

 

Obligaciones contractuales

Casos Tarasoff Tarasoff 1 Tarasoff 2

2.3. Reglas Morales

En el paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen las guías para la acción, en tanto ésta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de carácter más general y sirven a menudo como fuentes de las reglas; éstas particularizan y precisan mejor aquellas acciones con las apuntadas características del lenguaje prescriptivo. Obsérvese, de paso, que los códigos de ética profesional, la deontología médica en nuestro caso, suelen limitarse a este nivel de las reglas, sin necesidad de derivar éstas y examinarlas críticamente a la luz de principios y teorías morales.

Del principio de beneficencia y no maleficencia -producir el bien y evitar el mal- se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificación, los daños de referencia: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar del placer. Pero beneficencia y no-maleficencia no son las únicas características que hacen moralmente correctas las acciones. D. Ross propone otras "right-making" propiedades y deberes prima facie, tales como fidelidad a las promesas, honestidad y justicia. Mi relación moral con el otro no se reduce al beneficio y no-maleficio, implica además deberes condicionales por ser de tal manera (por ej., guardar un secreto) que serían deberes propios de no mediar algún otro deber también significativo (26). Hay, por ejemplo, cinco otras reglas que prohiben cierta clase de acciones, las cuales generalmente causan mal o daño, aunque no necesariamente todo acto de esta naturaleza causa un mal o daño: no engañar, no romper una promesa, no calumniar, no violar la ley, no descuidar su deber ("deber" significa lo que es requerido por un rol o profesión en particular). En la relación terapéutica, extensiva a la investigación clínica, se destacan tres reglas morales de carácter deontológico como obligaciones del profesional: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado.

Confidencialidad. La regla de confidencialidad o del secreto establece que se debe guardar o no revelar ínformación de naturaleza personal obtenida en una relación fiduciaria. Privacidad y fidelidad son, por tanto, las dos variables de la regla, sus momentos "objetivo" (cantidad y calidad de la información) y "subjetivo" (grado de compromiso entre las partes). La privacidad es una prerrogativa y un derecho universal de las personas, en virtud de su intimidad o identidad, la cual debe ser protegida. La confianza es un requisito de la relación interpersonal, que obliga a mantener una promesa sobre el control de la información confidencial.

La regla de confidencialidad puede apoyarse alternativamente tanto con argumentos deontologistas como utilitaristas, derivándola ya sea del principio de autonomía, ya bien del de beneficencia y no-maleficencia, según consideraciones sobre el respeto a las personas o sobre la seguridad de las mismos, respectivamente. Otra cuestión que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla de confidencialidad constituye un deber absoluto o sólo prima facie, que nunca debe violarse o bien que es permitido hacerlo justificadamente cuando otros deberes más fuertes están en juego.

La tradición del secreto profesional en la relación médico-paciente se remonta al Juramento Hipocrático: "Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto" (27). Aún cuando la cláusula del Juramento está más próxima del secreto pitagórico que del moderno principio de privacidad, los códigos deontológicos siempre han enfatizado el secreto médico como norma de conducta indispensable para la buena relación terapéutica. También ha sido permanente la discusión acerca del alcance del deber de confidencialidad, cuya violación a veces se justifica por el privilegio terapéutico (derecho pero no deber de revelar información) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante los poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social). A propósito del caso Tarasoff reaparecerá el tema.

Veracidad. El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a otros. Tiene la regla, pues, un aspecto objetivo o descriptivo (verdad - falsedad de la información) y otro intencional o subjetivo (autenticidad - mendacidad). Ya se le considere o no una regla moral independiente, la veracidad puede fundamentarse en criterios tanto deontológicos como utilitaristas, por ejemplo el respeto a las personas o autonomía, el contrato social o fidelidad, la cooperación o buena relación interhumana (la mentira falta al respeto de los personas y su autonomía, viola contratos implícitos y menoscaba toda relación basada en la confianza). También se debate sobre el carácter ya absoluto o bien prima facie del deber de veracidad, según se entienda éste como un derecho inalienable de los individuos o que requiere justificación cuando entra en conflicto con otros deberes.

En los códigos de ética médica, desde los antiguos a los modernos e incluso actuales, se omite o no se trata explícitamente un deber de veracidad, con lo cual no se hace otra cosa sino legitimar la institución médica de la mendacidad terapéutica, un caso privilegiado de mentira piadosa, altruista o benevolente, que se fundamento en el beneficio del engaño para el paciente, a quien por otra parte no se considera en condiciones de comprender lo verdad ni de querer saberlo (y para esto último está en su derecho). Más adelante reaparecerá el tema, a propósito de los dos modelos en conflicto de responsabilidad médica, el paternalista tradicional y el contractualista innovador (28).

Consentimiento Informado. La figura del "ínformed consent" -la adhesión racional y libre del paciente al tratamiento médico (o del sujeto a la experimentación clínica)- se desprende según se ha visto del principio de autonomía, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado que la información es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situación antes de decidir sobre ella) y el consentimiento presupone libertad. La justificación autonomista no excluye otra utilitarista y beneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz para promover la responsabilidad individual y social en la atención de la salud. En muchos países el consentimiento informado no es hoy sólo regla moral (elección autónoma) sino también fórmula legal (autorización escrita).

La historia de la doctrina jurídica del consentimiento informado tiene dos raíces principales: una es la de las regulaciones de la experimentación biomédica en sujetos humanos, a partir del código de Nuremberg (1947) y la declaración de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de malpraxis médica (29). Información y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, y ambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelación de la información; 2. Comprensión de la información; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qué tipo de información debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) en la jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera lo comunidad científica; 2. Lo que la persona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, también cuenta con diversos estandares o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desiderátum de consentimiento (o rechazo) válido -más allá del recaudo legal o burocrático- implica, en suma, adecuada información, no-coerción y competencia (30).

2.4. Casos paradigmáticos y modelos de responsabilidad médica

El modelo de razonamiento moral con cuatro niveles teóricos de análisis culmina en el juicio sobre casos particulares. Cuando dichos casos plantean no sólo situaciones o problemas morales -circunstancias en las cuales una opción de conducta debe tomarse, y que requiere a la vez el conocimiento de lo que es bueno hacer y la justificación de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer-, sino dilemas estrictos -a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse- estamos ante casos paradígmáticos (3l). A continuación examinaremos uno de esos casos dilemáticos (el caso Tarasoff, fallo judicial en la Corte Suprema de California, 1978), para luego describir dos modelos de relación moral médico-paciente (32).

Un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quien había confiado sus intenciones para con la víctima. El psiquiatra trató de hospitalizar a su pacíente, pero no comunicó a la joven el peligro que ella corría. En el tribunal la justicia se dividió en dos posiciones contrastantes. La opinión mayoritaria lo declaró culpable al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas de agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y en tales casos se debe advertir directa o indirectamente al individuo involucrado. La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta del psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero además, apoyándose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien público de mantener estricta reserva de la información psiquiátrica. La no observancia de la regla frustraría el tratamiento psiquiátrico, al perder confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando así, lejos de disminuir, el peligro de agresiones violentas. Aún si se internara a todos las personas que formulan amenazas (...) la sociedad sería la damnificada, pues son pocas aquellas que presentan un efectivo riesgo de violencia, mientras que la mayoría inocua, una vez internada, no podría contar con el beneficio del tratamiento psicoterapéutico, basado en la relación fiduciaria.

El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema ético planteado en los términos del modelo de argumentación moral que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Se trata, efectivamente, de un dilema, pues se debe elegir entre dos acciones opuestas, aún sabiendo que ninguna de éstas es incontrovertible. Ambas argumentaciones contrarias en el juicio, la de la mayoría y la de la minoría, apelan a distintas alternativas en los respectivos niveles de análisis moral. La mayoría desaprueba la conducta del psiquiatra (éste debió comunicar su información) invocando una excepción obligatoria a la regla de confidencialidad, apelando al principio de beneficencia y por encima de éste a una teoría ético consecuencialista (utilitarismo del acto). La minoría considera que el psiquiatra ha actuado correctamente, de acuerdo con la regla del secreto profesional, que se ampara en el principio de autonomía cuya fundamentación final podría ser una teoría ética deontológica. Sin embargo, para el caso se recurrió a una teoría ética teleológica, en un típico ejemplo de razonamiento utilitarista de la regla. En suma, la misma teoría da lugar a dos líneas de argumentación que no justifican de manera incontrovertible una conducta determinada: hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquiatra, y otros para juzgarlo incorrecto.

Del paradigma disciplinario de la bioética se desprenden dos modelos en conflicto de relación moral médico-paciente: el paternalista tradicional y el contractualista moderno, dos tipos ideales de responsabilidad médica, que en definitiva apelan a una síntesis dialéctica (33). El paternalismo, acaso el peccatum historicum de la ética médica, es actuar como padre (o madre: maternalismo), en beneficio del paciente pero sin su consentimiento. Suele distinguirse un paternalismo "débil" y otro "fuerte", esto último cuando se trata de una acción emprendida por una persona a favor de los mejores intereses de otra pero contra el consentimiento de ésta (34). El contractualismo tiene su origen en la tradicíón ilustrada del contrato social y la teoría del estado como de naturaleza no ya divina sino popular; el modelo contractual consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego. La aparición reciente en medicina de este modelo de autonomia y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, representa una reacción frente al paternalismo tradicional y una innovación para la toma de decisiones y responsabilidades en la atención de la salud.

Cabe formular críticas a sendos modelos de relación moral médico-paciente. El paternalismo ha entrado en el ocaso con la sociedad tecnológica e informada que desafía toda autoridad, y la crisis de la razón médica cuestiona la bondad de la pretendida benevolente beneficencia de aquel. Asimismo, ya son sensibles los limites y peligros del modelo contractual, que no se ajusta a la naturaleza de la relación terapéutica, subvierte el concepto de autonomía y tiende al legalismo o al minimalismo moral. Más allá de uno y otro modelo es preciso remodelar la relación médico-paciente, fúndada en la philia, la amistad o camaradería de sus términos, el encuentro de una confianza y una conciencia, un enfermo competente y un profesional calificado y responsable: en suma, una singular y rica relación humana, paradigma de humanidad, compasión y respeto (35). De aquí el resurgimiento de la teoría de la virtud en la ética médica más reciente, la apelación a los hábitos morales dentro de la profesión y en el orden civil, que comprende tanto las virtudes del buen médico (integridad, respeto, compasión), como las virtudes del buen paciente (sinceridad, probidad, equidad, tolerancia y confianza) (36).

 

NOTAS

1. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics New York. Oxford University Press, 1979. Caracteriza el razonamiento moral el uso de un lenguaje prescriptivo que incluye términos valorativos (bueno, deseable) y términos prescriptivos sensu stricto (deber, obligación), cuya universalidad la distingue de otros lenguajes prescriptivos (jurídico, religioso). La expresión gráfica de este modelo de los principios es la siguiente: Teorías    Principios    Reglas  Juicios

Ejemplo (tomado de M. J. Bertomeu) 4. Un médico considera que debe / es bueno decir la verdad a su enfermo sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 3. Invoca una regla que dice: es bueno / se debe decir la verdad. 2. Invoca un principio general: decir la verdad es bueno / se debe porque cumple con el respeto por las personas. 1. Invoca una teoría ética cuyo principio central sería tratar a las personas con respeto, igual dignidad, etc. Los niveles 4 y 3 son los comúnmente apelados por la deontología tradicional.

2. Cf. James F. Childress "The normative principles of medical ethics", en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones and Bartlett Publishers, Bostan, 1989. Los tres aspectos morales de la acción humana se desglosan así:

1 . Agente

 2. Acto

 3. Resultado

(T. de la Virtud)

(T. deontológicas)

(T. Teleológicas)

El caso siguiente es ilustrativo de las tres perspectivas en el análisis moral. Se trata de una niña de 5 años de edad atendida en un centro médico debido a una deficiencia renal colateral de una glomerulonefritis. Estaba bajo diálisis renal crónica, por lo que se consideró la posibilidad de un trasplante de riñón. El éxito de este procedimiento en su caso particular era cuestionable. Se presumía, además, que el riñón trasplantado no sufriría la misma enfermedad. Luego de discutir el problema con los padres de la paciente, se decidió proseguir con los planes de trasplante. Se tipificó el tejido del riñón y se comprobó que no sería fácil encontrar donantes. Sus hermanos de 2 a 4 años de edad eran muy pequeños para ser donantes. Su madre resultó no ser histocompatible, pero sí su padre. Este fue sometido a un arteriograma y se descubrió que tenía una circulación anatómicamente favorable para el trasplante y así se le trasmitió, en una reunión a solas con él. También se le dijo que el pronóstico de su hija era bastante incierto. Después de pensarlo, el padre de la niña dijo que no deseaba donar su riñón a su hija. Admitió que no tenía el coraje suficiente y que, particularmente por el pronóstico incierto, la poca posibilidad de un riñón cadavérico, y el grado de sufrimiento ya soportado por la niña, decidía no donarlo. El padre pidió al médico que dijera a su familia que no era histocompatible. Temía que al saber la verdad, lo acusaran de haber dejado morir a la pequeña. Dijo que ésto "destruiría su familia". Aunque no compartía la decisión del padre de la paciente, el médico finalmente accedió a decirle a la esposa que "por razones médicas" no era conveniente que el padre fuera el donante.

3. Una tercera teoría ética, la clásica de la "ley natural", de carácter intermedio, a la vez moderadamente eudemonista y deontológica -según la cual las acciones son moralmente apropiadas en la medida que se conjugan con nuestra naturaleza y fin como seres humanos- suele apelarse para fundamentar las virtudes o facultades morales correspondientes a los principios que rigen la vida moral.

4. El utilitarismo fue sin duda una revolución en la ética -la moralidad no ya como asunto religioso o de deberes abstractos, sino relativa al logro de la felicidad en este mundo: "El destino de las grandes ideas -ha dicho alguien- es nacer como paradoja y morir como trivialidad".

5. Jesús afirmó expresamente que la traición de Judas no se justificaba porque fuera efectivamente un medio para la salvación de la humanidad.

6. El utilitarismo del acto ha alcanzado notoriedad como ética de la situación o situacionismo, representada en bioética por uno de los pioneros de ésta, Joseph Fletcher, quien señala a la medicina clínica como modelo epistemológico de la ética general. Cf. Joseph Fletcher Situation Ethics: The New Morality, Philadelphia: Westminster Press, 1966.

7. Las teorías deontológicas conforman cuatro tipos: paradigma judeocristiano, Kant, intuicionistas de Oxford (inherentistas, carácter intrínseco de la corrección o no de los actos, prima facie "duties" de W. D. Ross) y contractualistas (John Rawls).

8. El principio kantiano del respeto a las personas alcanza aguda expresión en su teoría retributiva y no utilitaria de justificación moral del castigo: "Sólo hay una teoría del castigo que es compatible con la dignidad humana, y es la teoría de Kant" escribió Karl Marx (cit. por James Rachels The Elements of Moral Philosophy. Random House, New York, 1986, p. 114).

9. Cf. I. Kant "Sobre un presunto derecho a mentir por amor al prójimo", en Cuadernos de Etica Nro. 2-3, junio de 1987. Volumen dedicado a trabajos sobre el famoso artículo de Kant.

10. Cf. James Rachels, op. cit., pone como ejemplo en la vida real del caso del asesino inquiridor, a los pescadores holandeses que durante la segunda guerra mundial transportaban de contrabando refugiados ingleses eludiendo el control nazi.

11. Cf. W. D. Ross "What Makes Right Acts Right", en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1989.

12. Cf. H. Hart The Concept of Law (Oxford, Clarendon Press, 1961) y G. Warnock The Objet of Morality (Londres, Methuen & Co. 1971), entre los autores contemporáneos que han insistido en la vulnerabilidad y la necesidad como características de la condición humana en tanto que factum de la moralidad.

13. Frankena, William K. Ethics, segunda edición, Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1973.

14. Cf. Jonsen, Albert "Do No Harm" en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics, op. cit., para un estudio de la forma clásica y las fuentes modernas del principio de nomaleficencia. 15. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principies of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.

16. Téngase presente el conocido pasaje de Mill en On liberty: "El único objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de acción de cualquiera de sus semejantes es la propia defensa, la única razón legítima para usar la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedirle perjudicar a otros; pero el bien de este individuo, sea físico, sea moral, no es razón suficiente. Ningún hombre puede ser obligado a actuar o abstenerse de hacerlo porque de esta actuación haya de derivarse un bien para él, porque ello ha de hacerlo más dichoso o porque, en opinión de los demás, hacerlo sea prudente o justo. Esta son buenas razones para discutir con él, convencerle o suplicarle pero no para obligarle si obra en forma diferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese justificable, sería necesario que la conducta de este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le atañe más que a él, su independencia es absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo es soberano".

17. Cf. James F. Childress "The Place of Autonomy in Bioethics", Hastings Center Report Jan./Febr. 1990: "Despite its complexity in applicatíon, despite its limits in scope or range and in weight or strengh, and despite social changes, the principle of respect for autonomy has a critical role to play in biomedical ethics in the 1990's. But that role requires a sense of limits; we must not overextend or overweight respect for autonomy".

18. Cf. José A. Mainetti Etica Médica. lntroducción Histórica, con Documentos de Deontología Médica por Juan Carlos Tealdi, ed., Quirón, la Plata, 1989.

19. Siguiendo una distinción de R. Nozick, J. Childress entiende la autonomía de dos maneras, como estado final u objetivo y como side constraint. Eric Cassell, por ejemplo, defiende la autonomía en el primer sentido, según la fórmula de G. Dworkin (autonomía = autenticidad + independencia), autonomía seriamente comprometida en la enfermedad ("el más importante ladrón de la autonomía"), y por eso considera que la función primaria de la medicina es la de preservar, reparar y restaurar la autonomía del paciente. Véase J. Childress "Autonomy", en R. Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.

20. Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.

21. lbidem. cap. 4.

22. La equidad es un principio formal de la justicia porque no establece respecto de qué las personas deben ser tratadas como iguales. Recuérdese la humorada: "Todos somos iguales, pero algunos son más iguales que otros".

23. Cf. Gracia Guillén, Diego Fundamentos de Bioética. Eudema, S.A., Madrid, 1989, cap. 3.

24. Cf. Mainetti, José A. "Bioética: Una nueva filosofía de la salud". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. vol. 108. Nos. 5 y 6. May / Jun. 1990. (Número especial de bioética).

25. Cf. Buchanan, Allen "Justice: A Philosophical Review", en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings op. cit.

26. Cf. Ross, W. D. "What Makes Right Acts RIght", en R. Veatch, Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.

27. Cf. Katz, Jay The Silent World of Doctor and Patient. New York: The Free Press, 1984.

28. Cf. Ross, W. D. "What Makes Rights Acts Right" en R. Veatch Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, op. cit.: "The kantian view that veracity or honesty in an independent moral principle not conditional on considerations of consecuences is not the only justification of the intuition that is generally morally right to be honest. The famous utilitarian, Henry Sidgwick, has a very different account of why it is generally considered right to speak the truth. He grounds it in the observation that generally good comes from being honest". Como suele decirse, la mentira tiene patas cortas.

29. Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp. A History and Theory of lnformed Consent. New York: Oxford University Press, 1986. Los autores distinguen para los EE.UU. tres etapas en el desarrollo del principio de autonomía y la figura del consentimiento informado: 1) La negligencia como lesión del derecho a la salud (1780-1890); 2) La agresión física (battery), o intervención en el cuerpo de otro sin su permiso (1890-1920); 3) El consentimiento se hace informado (1945-1972). Vale la pena destacar la relación de la práctica del consentimiento informado con la lógica probabilística de la medicina actual, y la necesidad de una evolución paralela de la ética y la jurisprudencia con la ciencia y Iógica médicas. Se trata de trazar un movimiento paralelo, el uno "externalista" (derecho civil) y el otro "internalista" (juicio clínico) en el camino hacia la introducción del sujeto moral en medicina.

30. Cf. Culver, Charles M. and Gert, Bernard Philosophy in Medicine. New York; Oxford University Press, 1982. cap. 3 "Valid Consent and Competence".

31. En el tipo 1 de situación moral, la persona sabe lo que es bueno/ correcto y lo hace. En el tipo 2 sabe lo que es bueno/correcto y no lo hace. Los dilemas se producen cuando hay suficientes argumentos para alternativas de decisión mutuamente excluyentes.

32. Tarasoff V. Regents of the University of California, California Supreme Court (17 California Reports, 3 d Series, 425. Decided July 1, 1976). Tomado de Beauchamp. Tom, L. y Walters, Leroy Contemporary lssues in Bio-ethics, 2 d edition, chapter 5. Wadsworth Pub. Co. Belmont, 1982.

33. Sobre el tema de la relación moral médico-paciente y sus modelos hay dos trabajos iniciales: el de Robert Veatch "Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age", y el de W. F. May "Code, Covenant. Contract or Philantropy". Como estudio general véase Brody, Howard "The Phisician - Patient Relation", en R. Veatch Medical Ethics. op. cit.; como estudio crítico, véase Clouser, K. D. "Models: A Critical Review and a New View", en R. Veatch, lbidem.

34. Cf. Thomasma, David C. "Beyond Medical Paternalism and Patient Autonomy: A Model of Physician Conscience for the Physician-Patient Relationship", en Brody, Baruch A., y Engelhardt, H. Tristram, jr. Eds., Bioethics. Reading & Cases. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1987. Un buen análisis del paternalismo véase en Culver, Charles M. y Gert, Bernard Philosophy in Medicine op. cit.

35. Cf. Mainetti, José A. "Kant y la introducción del sujeto moral en medicina". Cuadernos de Etica Nro. 7/Junio 1989.

36. Cf. Pellegrino, Edmundo y Thomasma, David C. For the Patient’s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press, 1988. Del mismo transcribimos el juramento médico para la era poshipocrática (A Physician's Commitment to Promoting the Patients Good).

 

Compromiso del médico para promover el bien del paciente

Prometo cumplir las obligaciones que voluntariamente asumo por mi profesión, de curar y ayudar a aquellos que estén enfermos. Mis obligaciones se basan en la especial vulnerabilidad del enfermo y la confianza que en última instancia ellos deben depositar en mí y en mi competencia profesional. Por eso me comprometo a hacer el bien, en todas sus dimensiones, a mi paciente, como primer principio de mi ética profesional. En reconocimiento de este compromiso, acepto las siguientes obligaciones de las que solo me liberan el paciente o sus representantes válidos:

1 . Centrar mi práctica profesional en el bien del paciente y, cuando la gravedad de la situación lo demande, por sobre mi interés personal.

2. Poseer y mantener la competencia profesional que confieso tener.

3. Reconocer las limitaciones de mi competencia y consultar a otros colegas profesionales de la salud cada vez que mi paciente lo requiera.

4. Respetar los valores y creencias de mis colegas de otras profesiones de la salud y reconocer su valor moral como individuo.

5. Cuidar de todos los que necesiten mi ayuda con la misma preocupación y dedicación, independientemente de su capacidad de pago.

6. Actuar primeramente en nombre de los mejores intereses de mi paciente y no de los intereses de política, sociales o fiscales, o el mío propio.

7. Respetar el derecho moral de mi paciente a participar en las decisiones que le afligen explicándole clara y honestamente, en un lenguaje comprensible para él/ella, la naturaleza de su dolencia conjuntamente con los beneficios y peligros de los tratamientos que propongo.

8. Asistir a mis pacientes a hacer las elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias, sin coerción, decepción o segundas intenciones.

9. Mantener en secreto lo que escuche y sepa, y considerarlo como parte necesaria del cuidado de mi paciente, a excepción de existir claro, serio e inminente peligro de dañar a otros.

10. Ayudar siempre, aunque no pueda curar, y cuando la muerte es inevitable, asistir a mi paciente a morir de acuerdo a sus propias creencias.

11. Nunca actuar para matar directa, activa y concientemente a un paciente, aún por razones piadosas o por requerimiento del estado o cualquier otra razón.

12. Cumplir mi obligación con la sociedad participando en las decisiones en políticas de salud pública que afecten la salud de la nación, brindando tanto el liderazgo como el testimonio experto y objetivo.

13. Practicar lo que predico, enseño y creo, y de este modo hacer carne los principios arriba mencionados en mi vida profesional.