Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte
Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

Material editado para l@s alumn@s de la U.M.S.A.

 

Negativa al Tratamiento (1)

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Publicado en Cuadernos de Bioética
Ed. Ad Hoc. Argentina

Comité de Bioética
Hospital Municipal Subzonal “Rubén O. Miravalle” Lincoln,

Provincia de Buenos Aires (República Argentina)* Marzo 2000

 

1. Amputación de Miembro Inferior en Paciente Diabético

1.2. Presentación del caso

Paciente de 76 años, lúcido, ubicado en tiempo y espacio que padece diabetes con insuficiencia vascular periférica y refiere dolor en miembro inferior izquierdo ocasionado por una úlcera, para la que se está realizando tratamiento médico.

En febrero de 1998 se le efectúa una amputación suprapatelar de miembro inferior derecho, luego de la cual, a pesar de la contención familiar y atención profesional, no se reincorpora socialmente y rehúsa asistir a las sesiones de kinesiología.

Se realizan consultas en centros especializados de la Ciudad de Buenos Aires, donde se indica amputación del miembro (debido a la imposibilidad de realizar un by-pass), tratamiento al que el paciente se niega.

El paciente vuelve a la ciudad de Lincoln, lugar de residencia, y es internado en un sanatorio privado por tener cobertura social (PAMI). Al ingreso se le hace firmar un formulario de consentimiento informado[1] (CI) como a todos los pacientes que se internan en esa institución.

El paciente vive con su esposa (quién es obesa, lo que le dificulta la atención de su marido) y tiene dos hijos, uno de los cuales no vive en la ciudad de Lincoln.

1.3. Consulta al Comité de Bioética y evolución de los hechos

El médico tratante (traumatólogo) realiza una consulta al Comité de Bioética (CB) acerca de la negativa del paciente a que le realicen la amputación de su miembro inferior izquierdo.

Se lleva a cabo una entrevista con el profesional, de la que se deduce que el paciente no ha sido informado de manera suficiente de la naturaleza y pronóstico de su patología y que la negativa a la cirugía propuesta no ha sido definitiva.

Se le sugiere al médico profundizar la información e instrumentar un consentimiento o rechazo informado; luego de esta instancia, algunos miembros del CB entrevistarían al paciente con el fin de corroborar la calidad de información brindada y el grado de comprensión por parte del mismo.

El paciente no fue informado y tampoco fue entrevistado por el CB porque en un breve lapso el cuadro clínico se agravó con una gangrena del miembro inferior izquierdo. En consecuencia, la familia del paciente solicitó al médico tratante la pronta intervención quirúrgica, la que se realizó con la anuencia del paciente que, según refirió el profesional, accedió debido a la severidad de la situación, pero sin que mediara la firma de un formulario de CI.

Al poco tiempo de haberse realizado la amputación, el paciente muere a causa de un fallo cardíaco.

2. Resección Total de Laringe en Paciente Oncológico

2.1. Presentación del Caso

Paciente de 47 años internado en el Hospital “Ruben O. Miravalle” de la ciudad de Lincoln que presenta carcinoma de laringe intracavitario y supraglótico, que le ocasiona una insuficiencia respiratoria alta y cuyo tratamiento es la extirpación total de la laringe.

Este tratamiento, que el paciente rechaza, ya le había sido indicado en el Hospital Rossi de La Plata, en oportunidad de una interconsulta que se hizo con esa institución.

La primera etapa del tratamiento consiste en realizar una traqueostomía, radioterapia y quimioterapia; una vez llevada a cabo se procede al cierre del traqueostoma.

Posteriormente, cuando se comunica al paciente que el tratamiento indicado es la laringectomía total, se niega al mismo porque refiere no estar dispuesto a tener que hablar con "un aparatito" (aparato foniátrico electrónico), solicitando que se le haga solamente una nueva traqueostomía para aliviar la dificultad respiratoria.

2.2. Consulta al Comité de Bioética y evolución de los hechos

El médico tratante (otorrinolaringólogo) presenta el caso en consulta al CB porque se plantea si debe respetar la decisión del paciente de no aceptar el tratamiento.

Se realiza una entrevista con dicho especialista en la que se le sugiere que informe al paciente una vez más, minuciosa y detalladamente, la naturaleza y pronóstico de su dolencia y la indicación terapéutica como única alternativa para continuar con vida.

De manera que el médico, siguiendo las sugerencias del CB, informa al paciente en presencia de un familiar (hermano) y una enfermera.

Luego, el paciente es entrevistado por dos integrantes del CB (uno de ellos, psicólogo), para tratar de determinar su competencia y por consiguiente la comprensión de la información que se le transmitió. Durante la entrevista el mismo refiere que en las horas que pasaron desde la charla que mantuvo con su médico, ha decidido aceptar la cirugía propuesta, con la condición de que sea realizada en el Hospital de Municipal de Lincoln.

Se deja constancia de la entrevista en la historia clínica y se pone al corriente de la misma al otorrinolaringólogo.

En un paso previo a la cirugía se le hace al paciente una radiografía de tórax en la que se evidencian metástasis pulmonares bilaterales, con lo cual la laringectomía queda descartada como indicación terapéutica.

El paciente murió en corto tiempo debido a que se encontraba en un estadio terminal de su enfermedad.

3. Consideraciones del Comité de Bioética

En ambos casos el CB se enfrenta a la situación de la negativa de los pacientes al tratamiento con el consiguiente riesgo para sus vidas, ya que las opciones terapéuticas indicadas son las únicas posibles para que estas personas puedan seguir viviendo.

En principio, el CB hace hincapié en el dilema que se plantea entre la autonomía del paciente y la beneficencia que, en general, es antepuesta por el profesional a los deseos de los pacientes y más aun frente a estos casos donde la intervención médica siempre está legitimada porque la vida del paciente corre peligro.

Sin embargo, luego de analizar los hechos clínicos y entrevistar a los médicos tratantes, el problema que surge claramente, es la inadecuada o insuficiente información que les han brindado a los pacientes acerca de la naturaleza y pronóstico de la enfermedad, así como de los riesgos y beneficios de la aceptación o rechazo del tratamiento.

De modo que a los dos médicos que consultan al CB se les recomienda que informen detalladamente y en un lenguaje sencillo para lograr la comprensión por parte de los pacientes.

En el caso del paciente diabético no se tuvo la oportunidad de informar de manera adecuada debido a la precipitación de los hechos que requirieron actuar rápidamente. Es muy difícil dilucidar si el paciente accedió a la cirugía de manera autónoma, ya que a causa del empeoramiento del cuadro, la presión familiar pudo haber sido un factor, de algún modo determinante, para que tomara la decisión de aceptar la intervención quirúrgica.

En el caso del paciente con carcinoma de laringe, algunos miembros del CB tuvieron la oportunidad de entrevistarlo luego de su conversación con el profesional y pudieron corroborar que comprendió, no sólo la información acerca de todos los aspectos de su dolencia y procedimientos terapéuticos, sino también que su decisión fue autónoma, aunque por último no se haya realizado la cirugía.

4. Reflexiones

-En ninguna de las dos situaciones se plantearon dilemas éticos y se logró la resolución de la problemática de la negativa al tratamiento indicado cuando los profesionales brindaron información de manera adecuada a las necesidades de los pacientes. Indudablemente, la transmisión de la información acerca de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos debe ser suficiente y comprensible para que el paciente pueda tomar una decisión y dar su consentimiento o negarse a los mismos.

-La negativa al tratamiento está incluída en la doctrina del CI, de modo que hacer caso omiso del rechazo de un paciente a la opción de tratamiento propuesta, sería vulnerar su derecho a la autodeterminación.

-Es importante tener en cuenta que los pacientes pueden modificar sus preferencias, dando su consentimiento para un tratamiento y después rehusándolo. Son situaciones que ofrecen dificultades pero que tienen que ser comprendidas y aceptadas en el contexto de la relación médico-paciente, atendiendo al estado de extrema de vulnerabilidad por el que están atravesando las personas con en este tipo de enfermedades, cuyos tratamientos no sólo no son curativos, sino que su aplicación resulta altamente traumática.

-Cabe reflexionar que rara vez se cuestiona la competencia de un paciente cuando acepta el tratamiento propuesto por el médico. En cambio, cuando rechaza las indicaciones terapéuticas, en general, su actitud puede ser considerada irracional y su autonomía reducida. Los profesionales encuentran una gran dificultad en reconocer que, en ocasiones, el punto de vista de los pacientes difiere del de ellos y que esto puede responder a un sistema de valores o creencias distinto que debe ser respetado.

-Para apoyar estas reflexiones se puede mencionar el artículo 19 de la Constitución Nacional que otorga al individuo la posibilidad de adoptar libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona sin interferencia alguna por parte del Estado o de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen derechos de terceros; es decir que protege la autonomía individual. Tiene particular importancia la ley 17.132 de Ejercicio de la Medicina,[2] cuyo art. 19, inc. 3º, dispone que es obligación de los profesionales de la medicina: “Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio o delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del caso que no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán conformidad del representante del incapaz”.


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* Composición del CB: Presidente: Hernán Granato (Médico Cirujano). Coordinador: Benito Peredo (Médico Pediatra). Integrantes: María Cecilia Andrade (Médica), Oscar Azar (Abogado), Andrea Biasetti (Lic. en Obstetricia), Héctor Bolzán (Médico Gatroenterólogo), Marisa Cahill (Enfermera), Edith Grenat (Lic. en Servicio Social), Edgardo Oviedo (Lic. en Psicología), Cristina Recalde (Prof. de Pedagogía y Filosofía).

[1] A criterio del CB, este formulario de CI no cumple con los requisitos mínimos con respecto al margen que le deja al paciente para tomar decisiones.

[2] Sin perjuicio de que esta ley –que data de 1967-, según su art. 1º, es de aplicación territorial en la Capital Federal, y de que algunas leyes provinciales contengan normas similares, cabe destacar la importancia del artículo citado como directiz genérica para estas cuestiones.