Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte
Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

Material editado para l@s alumn@s de la U.M.S.A.

 

Aborto terapéutico

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Comité de Bioética
HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS
 “EVA PERON”      

San Martín, 11 de Abril de 2003

Al  Director Ejecutivo del Hospital Eva Perón
Dr. Ricardo Algranati
S / D 

De acuerdo con la intervención solicitada a este Comité de Bioética, respecto de la paciente LL, quien presenta diagnóstico de cáncer de mama y embarazo de cuatro semanas, se eleva para Vuestra Consideración el presente:

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INTERVENCIÓN DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA

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INTERVENCIÓN DEL COMITÉ DE TUMORES

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CONSIDERANDO

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DICTAMEN

VISTA: La indicación de aborto terapéutico del Servicio de Ginecología, consensuado por las Unidades de Patología Mamaria y Oncología, y el Comité de Tumores, para la paciente LL,  de 34 años de edad, y la Historia Clínica de la solicitante, de la que RESULTAN: 

                 

INTERVENCIÓN DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA 

Según el informe adjunto del Dr. AA,  del Servicio de Ginecología, la paciente presenta diagnóstico de Carcinoma de mama T3 N2 M0. Recibió  quimioterapia neo adyuvante y posteriormente se realizó mastectomía radical modificada el 04/02/03.

Destaca dicho informe algunas citas bibliográficas que dan sustento teórico a la presunción de aumento de riesgo para la salud  de la paciente.

“El principio de tratamiento que hay que seguir para las mujeres embarazadas con cáncer de mama es que la mujer, la madre, viene primero y que su bienestar hay que considerarlo por encima de todo lo demás. El embarazo no debe interferir con el bienestar de esa mujer; el embarazo no debe comprometer el tratamiento; debe recibir el tratamiento óptimo. En la mayoría de los casos resulta ser que el tratamiento óptimo puede dársele a la madre sin interferir con el embarazo para nada. En la minoría de los casos, donde el embarazo interfiere con el tratamiento adecuado a las mujeres, esas son las indicaciones para terminar con el embarazo”.

Con respecto a la radioterapia  sostiene ”........Sin embargo, cuanto mas reservemos el tiempo de la radiación, mayor riesgo se da de recurrencias. Si hay que esperar mucho, estamos comprometiendo la salud de la mujer.....”

Con relación a la quimioterapia dice ”......Es preferible dar la quimioterapia a los 30 días del tratamiento definitivo del cáncer de mama. Cuanto más esperen, menos efectivo es; entonces no hay que esperar demasiado.....” Dr. Eric Frykberg, Revista Argentina de Mastología de 1998.

“El incremento diario del riesgo de metástasis axilares, debidas a la demora del tratamiento es del 0.028% en tumores de moderado tiempo de duplicación y de 0.057% en tumores de tiempo de duplicación rápido. En este último caso, se ha estimado un incremento del riesgo de metástasis axilares de 1.8% con una demora de un mes y del 5.2% con una demora de tres meses”

Nettleton y colaboradores “Breast cancer during pregnancy: quantifying the riesk of treatment delay” (Obst. Gynecol 1996).

“Este modelo matemático además de cuantificar el riesgo de metástasis axilares, cuantifica el incremento de la tasa de mortalidad en mujeres embarazadas en las que el diagnóstico del cáncer de mama es demorado. Los riesgos maternos cuantificados, son aceptables en pacientes embarazadas del tercer trimestre y con carcinomas en estadios iniciales, no así en embarazos del primer trimestre y estadios avanzados.

También concluyen que el pronóstico de sobrevida en mujeres con cáncer de mama en el embarazo es peor en relación a la mujer no embarazada cuando el estadio es mas avanzado” (Keleher y colaboradores del Anderson Cáncer Center of Houston Texas, Jan 2002).

Por lo expuesto, es opinión favorable del Dr. AA, proceder a la realización del aborto terapéutico.

 

INTERVENCIÓN DEL COMITÉ DE TUMORES

                De acuerdo al caso presentado, el comité manifiesta que

”si la paciente completara el tratamiento planeado con quimio y radioterapia tiene una posible curación que oscila entre el 35 y 50% a los cinco años”.

                Además expresan que la inundación hormonal que implica el embarazo sería un perjuicio para el pronóstico de vida de la Sra. LL,  por lo que recomiendan el aborto terapéutico.

Este informe es suscripto por la Dra. BB y el Dr. CC, Jefes de las Unidades de Patología Mamaria y Oncología, respectivamente.

 

- Se adjuntan los informes del Servicio de Ginecología y del Comité de Tumores.         

 

 

Y CONSIDERANDO:

Que de la lectura de la Historia Clínica de la paciente, surgen como antecedentes clínicos:

a) Nódulo mamario, de un año de evolución, luego del cual la paciente

consulta a Patología  Mamaria.

b) El 20 de setiembre de 2002 se diagnosticó por biopsia: carcinoma ductal   infiltrante cuya estadificación es T3 N2 M0.

c) Se la intervino el 04/02/2003 (mastectomía radical modificada), luego de tres ciclos de quimioterapia neo-adyuvante.

d) Del estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica, se corrobora el diagnóstico correspondiente a la biopsia prequirúrgica, más la presencia de una adenopatía con metástasis masiva de carcinoma ductal.

e) El 19/03/03 se comprueba un embarazo, luego de un atraso menstrual de 5 días.  Esta situación agrava el pronóstico de vida de la paciente por incrementar exponencialmente la agresividad de la patología neoplásica.                               

Indican por este motivo la necesidad imperiosa de instaurar un tratamiento urgente con quimio y radioterapia, que requiere  interrumpir en  forma inmediata el embarazo. Además, afirman,  el carácter de  contraindicación formal que reviste el tratamiento más eficaz para una mujer gestante, por el grave riesgo de causar severos efectos teratogénicos.

f) Consta en la Historia Clínica, con fecha 19/03/03, una solicitud de interrupción de embarazo, por parte de la Sra. LL, quien

refiere ser madre de cuatro hijos y expresa que no desea que su embarazo actual ocasione una demora en el tratamiento porque perjudicaría su salud y correría riesgo su propia vida (se adjunta copia).

Que el art. 86 inc. 2 del Código Penal de la Nación, establece que no es punible el aborto "si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios". El objeto es así salvar la vida o alejar un peligro para la vida o salud de la madre gestante.

Que la norma legal despenaliza el aborto terapéutico, debiendo el mismo ser practicado por un médico diplomado y con el consentimiento de la mujer encinta. Se verifica así, en el caso del aborto terapéutico, un estado de necesidad que, por la naturaleza de las cosas y la fuerza de la necesidad, no puede dejar de ser reconocido en justicia como acción legítima, no contraria al Derecho. Deben concurrir las circunstancias que otorguen a la necesidad ese valor justificante, entre ellas que la alternativa planteada por la necesidad no sea susceptible de ser sorteada de "otro modo", exigencia que surge de la propia esencia de la justificación. Debe optarse por la actuación menos dañosa para el bien lesionado, teniendo en cuenta las concretas posibilidades del sujeto en el momento del hecho.

Que verificado el peligro para la vida de la madre, en cuanto a la posibilidad de continuar el embarazo, la recomendación terapéutica es una causal de justificación y por lo tanto torna no punible ni ilícito el aborto practicado en esas circunstancias.

Que en el caso presentado al Comité, se toma conocimiento de los

antecedentes clínicos y los aportes científicos que a criterio de los profesionales actuantes, avalan el carácter terapéutico de la práctica. Asimismo, de los dictámenes obrantes en la historia clínica, surge claramente que no puede ser evitado el mal a la madre sino solamente mediante el aborto, ya que continuar con la gestación redunda en perjuicio de la paciente por el  cáncer que padece, conllevando inexorablemente a un aumento notorio  del riesgo de  muerte de la madre, de acuerdo con la estadística médica en la materia.

 

EL COMITÉ DE BIOETICA DEL H.I.G.A. EVA PERON

 (constituido en la fecha por los siguientes integrantes: Dr. Alberto Combi, Dra. Amelia Franchi, Dr. Carlos Burger, Dr. Jorge Manrique, Dra. María Inés Bernardotti, Prof. Marta Bigliardi, Dra. Patricia Buresti, Dra. Susana Torres, Dr. Ernesto Cottelly, Dra. Ana María Insúa, Lic. Yolanda Singh y  Lic. Liliana Siede), de acuerdo con los antecedentes de la historia clínica, informes de los respectivos  servicios y consideraciones previas, DICTAMINA:

DICTAMEN

Que la  recomendación terapéutica efectuada por los profesionales actuantes  motiva el presente dictamen. Tratándose de un acto médico por excelencia, no requiere la petición concreta de la paciente,  ya que toda indicación terapéutica debe ser efectuada por los profesionales tratantes, debiendo el paciente aceptar o no la misma, de acuerdo con un consentimiento informado, libre, expreso, formulado en forma clara, precisa y sin coerciones internas o externas.

Que si bien de acuerdo con el ordenamiento penal vigente el aborto no es lícito en nuestro país, es una excepción cuando con el aval de facultativos se recomienda terapéuticamente por riesgos en la vida de la madre (extremo acreditado a la luz de las opiniones de los servicios intervinientes). Destacamos, respecto de la necesidad de pedir autorización judicial que antecedentes jurisprudenciales en la materia opinan que ”...el ordenamiento vigente no ha previsto ninguna autorización judicial previa para una intervención quirúrgica como la indicada; como así también que el planteado es un problema de estricta resolución médica, por lo que corresponde a los médicos, con el consentimiento expreso de la paciente, resolverlo con estricta observancia de los principios de la ética biomédica.

Sumado ello a lo resuelto por la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires en sentencia de fecha 25/07/02, en la cual se establece el principio por el cual no serían judiciables aquellas prácticas terapéuticas que son recomendadas conforme el legal ejercicio de la medicina, resulta para el caso analizado, que no es necesaria la autorización judicial para el aborto terapéutico recomendado, ello así habida cuenta que los dictámenes médicos son coincidentes acerca de que este es el único medio por el cual puede salvarse la salud y vida de la madre encinta y porque siendo una de las causales de justificación establecidas por el art. 86 del Código Penal no sería necesario solicitar autorización para una práctica médica que no configura un ilícito.

Que, en cuanto  a los principios de beneficencia y no maleficencia, de acuerdo con los informes de los profesionales intervinientes, continuar con el embarazo implica riesgo de vida para la paciente, a la vez que,  practicando la intervención terapéutica recomendada se logra un beneficio para la salud de la misma, debiendo primar de acuerdo con disposiciones legales vigentes la vida de la madre sobre la del feto en gestación.

Que existiendo conformidad de la paciente,  que deberá ser prestada por consentimiento informado, explicando en términos claros y precisos los riesgos y consecuencias de la terapéutica propuesta y los riesgos que corre para su salud la continuación de la gestación, de estar la paciente en condiciones de entender la información suministrada, queda resguardado el principio de autonomía.

Que es parte de la función del Comité ayudar a encontrar soluciones moralmente correctas a las diferentes opciones que plantean los aspectos problemáticos de la salud, primando los derechos y el bienestar de los pacientes. Es así que en el caso bajo análisis se han conciliado los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia, procurando, a través del principio de justicia, condiciones que eviten agravar el estado de salud y contribuyan al bienestar de la paciente y de su grupo familiar.

Que la decisión  tomada por los profesionales actuantes del Hospital en beneficio de la salud y la vida de la paciente LL, reúne  los fundamentos suficientes frente al riesgo de vida que corre la paciente.

Que por los antecedentes de la paciente, los aportes científicos presentados  y a la luz de los principios bioéticos, es necesario y conveniente respaldar el procedimiento sugerido.